Ekspertide konsensus laste marutaudi kokkupuutejärgse profülaktika kohta (2025. aasta väljaanne)

Lapsed kuuluvad marutaudiga kokkupuute kõrge riskiga elanikkonna hulka. Laste füsioloogiliste ja psühholoogiliste omaduste ning nõrga enesekaitsevõime tõttu on neil kalduvus saada tugevaid hammustusi peas, näol või mitmel pool kehal, millega kaasneb suurem risk haigestuda. Veelgi enam, laste marutaudi kokkupuutejärgsel profülaktil (PEP) on haavade ravimisel oma eripärad.marutaudi vaktsiinidja passiivsed immuniseerivad ained. Et lahendada praegusi probleeme, mis on seotud ebajärjekindla tunnetuse ja mittestandardse juhtimisega laste marutaudi PEP-i praktikas Hiinas, korraldasid Hiina ennetava meditsiini assotsiatsiooni marutaudi ennetamise ja tõrje töökomitee, Hiina meditsiinilise päästeühingu loomavigastuste ravi haru ning loomavigastuste ja ägedate nakkushaiguste meditsiiniassotsiatsiooni Beijingi integreeritud meditsiini eksperdid. Tuginedes viimaste kodu- ja välismaiste uuringute tõendite põhjalikule otsimisele ja hindamisele ning viidates asjakohastele normidele ja juhistele ning Hiinas laste marutaudi PEP-i kliinilistele kogemustele, sõnastati see konsensus, et igakülgselt parandada marutaudi PEP-i juhtimistaset Hiinas.

Eessõna

Marutaud on zoonootiline nakkushaigus, mille põhjustab nakatumine perekonda Rhabdoviridae kuuluvate Lyssavirus viirustega ja mida tavaliselt põhjustab marutaudiviirusnakkus [1]. Marutaudi iseloomustavad enamasti spetsiifilised kliinilised ilmingud, nagu hüdrofoobia, aerofoobia, neelulihaste spasmid ja progresseeruv halvatus. Praegu puudub tõhus kliiniline ravimeetod. Kui haigus areneb, on surmajuhtumite määr peaaegu 100%, mis kujutab tõsist ohtu inimeste elule ja tervisele [2]. Marutaudiga kokkupuude viitab sellele, et marutaudis loom, marutaudikahtlusega loom või peremeesloom, kelle tervislikku seisundit ei ole võimalik kindlaks teha, hammustada, kriimustada või limaskestade või naha katki lakkub või kellel on lahtised haavad või limaskestad otseses kokkupuutes sülje või kudedega, mis võivad sisaldada marutaudiviirust [3]. Marutaudi kokkupuutejärgne profülaktika (PEP) on peamine ennetus- ja tõrjemeede, sealhulgas haavade ravi, marutaudi vaktsineerimine ja marutaudi passiivsete immuniseerivate ainete kasutamine. Standardiseeritud PEP-juhtimine võib haiguse algust ära hoida [4].

Välja arvatud Antarktika, on marutaudi levinud kõigil mandritel. WHO hinnangul sureb igal aastal marutaudi umbes 59 000 inimest. Aasia ja Aafrika on marutaudi endeemilised piirkonnad, kus on kõige rohkem surmajuhtumeid. Aasias sureb igal aastal umbes 30 000 marutaudi, kusjuures Indias on kõige suurem haiguskoormus, umbes 20 000 surmajuhtumit aastas [2, 5]. Alates 2007. aastast on marutaudi ennetus- ja tõrjetöö Hiinas saavutanud järkjärgulist edu, teatatud juhtude arv on vähenenud 17 aastat järjest üleriigiliselt. 2024. aastal teatati aga üleriigiliselt kokku 167 juhtumist, mis on 36,9% rohkem kui 2023. aastal, mis näitab, et leviku dünaamika või ennetamise ja kontrolli tõhusus võis olla muutunud [6].

Marutaudi endeemilistes piirkondades esineb koerahammustustest põhjustatud marutaudiga kokkupuude enamasti lastel [7–9]. Samal ajal on lapsed ka marutaudi kõrge esinemissagedusega populatsioon. Statistika kohaselt esineb Aasias ja Aafrikas umbes 40% marutaudi juhtudest alla 15-aastastel lastel [10]. Hiinas aastatel 2005–2024 marutaudijuhtumite demograafilisi tunnuseid käsitleva uuringu kohaselt moodustas 6–20-aastaste vanuserühm 14,9%, teisel kohal [6]. Kuna praegu puuduvad spetsiaalsed ja kõikehõlmavad suunised või normid, mis käsitlevad spetsiaalselt laste PEP-i Hiinas, jõudis selle konsensuse ekspertrühm, mis põhineb olemasolevatel tõenditel põhinevatel meditsiinilistel tõenditel kodus ja välismaal koos kliinilise praktikaga, üksmeelele Hiina laste marutaudi PEP-i asjakohase sisu osas, et anda kliiniliseks tööks teaduslikke ja standardiseeritud soovitusi.

I. Konsensuse arendamise meetodid

Selle konsensuse arendusmeeskond koosnes 132 eksperdist, kes valiti välja Hiina asjakohastest erialavaldkondadest, sealhulgas erakorralise kirurgia, nakkushaiguste ennetamise ja tõrje ning loomavigastuste diagnoosimise ja ravi hulgast, kes olid valmis konsensuse arendamisel osalema. Meeskonnaliikmete hulka kuulusid juhtiveksperdid, kirjutamiseksperdid, ülevaateeksperdid ja töötavad sekretärid.

Juhtekspertide juhendamisel otsisid kirjutamiseksperdid süstemaatiliselt kodu- ja välismaal avaldatud kirjandust, mis on seotud laste marutaudi PEP-ga, koos Hiina kliinilise praktika ja arstide intervjuudega ning lõpuks lõid kliiniliste küsimuste süsteemi, mida selle konsensusega käsitletakse.

Kirjutamiseksperdid viisid läbi kliiniliste küsimuste struktureeritud analüüsi, mis põhines PICO põhimõttel (P: populatsioon/patsient, I: sekkumine, C: kontroll/võrdlus, O: tulemusnäitajad) ning kasutasid igakülgselt vaba- ja ainesõnu süstemaatiliseks kirjanduse otsimiseks. Otsitud kirjandusandmebaasid: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP ja Wanfang Data Knowledge Service Platform. Ingliskeelsed otsingusõnad: pediatric, children, marutaudi, post-exposure profhylaxis, PEP, animal bite, vaccine. Hiina otsingu märksõnad: lapsed, marutaudi, loomade vigastused, kokkupuute vältimine, vaktsiin. Otsimise aeg: andmebaasi loomisest 2025. aasta oktoobrini. Kaasatud kirjanduse tüübid hõlmasid ametlikult avaldatud asjakohaseid norme, juhiseid, ekspertide konsensust, tõendite kokkuvõtteid, süstemaatilisi ülevaateid ja originaaluuringuid. Pärast seda, kui eksperdid olid koostanud tõendite tabeli korralduse, kasutati tõendite ja soovituste hindamiseks meetodit GRADE (soovituste, hindamise, arendamise ja hindamiste hindamine) (tabel 1). 15. novembril 2025 toimus Wuhanis võrguühenduseta ekspertide arutelukoosolek. Arvestades selliseid tegureid nagu patsientide eelistused ja väärtused Hiinas, sekkumiste plussid ja miinused, meditsiiniline juurdepääsetavus, võrdsus ja kliiniline rakendatavus, koostati 14 esialgset soovitust. Töötavad sekretärid järgisid muudetud Delphi põhimõtet, et korraldada küsimustikküsitlusi ülevaateekspertidega, arutades ja muutes iga soovitust punktide kaupa. Iga soovitus koostati ainult siis, kui see sai heakskiidu ≥90% ülevaateekspertidelt.

See konsensus on registreeritud rahvusvaheliste tegevusjuhiste registreerimis- ja läbipaistvusplatvormil registreerimisnumbriga PREPARE-2025CN1504.

II. Laste marutaudiga kokkupuute tunnused

Käitumistunnetuse seisukohalt on lapsed loomult uudishimulikud, aktiivsed ja valmis erinevate loomadega kontakti võtma, kuid ei pruugi osata õigesti hinnata loomade emotsioone (nagu hirm, hoiatus jne) ning kiusavad loomi kohatult. Lastel on nõrk enesekaitseteadlikkus, nad ei suuda ohtlikke olukordi õigeaegselt tuvastada ja neil puudub enesekaitsevõime, mistõttu nad on vastuvõtlikumad loomade rünnakutele ja saavad isegi raskeid vigastusi mitmes kehapiirkonnas [11–12]. Pärast loomade rünnakut võivad lapsed lisaks füüsilistele vigastustele kanda ka tohutut psühholoogilist survet. Nad võivad noomimise kartuses fakte varjata, hooldajaid oma vigastustest mitte teavitada ja arstivisiite edasi lükata [13]. Väikestel lastel on ebapiisav keeleline väljendusoskus ja nad on pärast vigastust sageli väga pinges ega suuda arstivisiitide ajal täpselt kirjeldada loomade poolt vigastamise protsessi, aega ja loomade olukorda, mis toob arstidele teatud väljakutsed kokkupuutetaseme hindamisel, riskide hindamisel ja juhtimisplaanide koostamisel. Lisaks on väikelastel valutaluvus halb. Füüsilise läbivaatuse, haavahoolduse, vaktsineerimise ja passiivsete immuniseerivate ainete kasutamisega kaasneb sageli nutmine ja vähene koostöö, mis võib põhjustada haavade vahelejäämist, ebatäielikku niisutamist ja puhastamist ning võimetust kasutada marutaudi passiivseid immuniseerivaid aineid, mis nõuavad erilist tähelepanu.

Füsioloogia ja psühholoogia poolest on väikelapsed üldiselt lühikest kasvu, suhteliselt lähedased suurtele imetajatele. Kui neid on rünnatud, hammustatakse või kriimustatakse neid kergesti peas, näol, kaelal, ülajäsemetel ja muudel osadel. Uuringud on näidanud, et pea, nägu ja kael on koerte poolt hammustatud lastel kõige levinumad hammustuskohad [14–15]. Peal, näol ja kaelal on tihe närvijaotus ja lühike absoluutne kaugus kesknärvisüsteemist, lühike marutaudi inkubatsiooniperiood ja kõrge haiguse tekkerisk [2]. Laste nahk ja limaskestad on suhteliselt õrnad, rohkem altid kahjustustele, verejooksudele ja muudele suhteliselt rasketele kokkupuudetele. Loomade vigastused lastel võivad põhjustada psühholoogilisi probleeme. Mõnel lapsel tekib hirm loomade ees, ärevus, unehäired jne ning rasketel juhtudel võib tekkida isegi posttraumaatiline stressihäire (PTSD) [16]. Kui armid tekivad katmata osadele, nagu laste pea ja nägu, võivad need mõjutada ka vaimset tervist. Seetõttu tuleb marutaudiga kokkupuutunud laste puhul keskenduda vaimsele tervisele ja vajadusel tuleks teha psühholoogiline sekkumine [17].

III. Laste marutaudiga kokkupuute riskide klassifikatsioon ja hindamine

Soovitus 1: Marutaudiga kokkupuutunud laste puhul tuleks marutaudiga kokkupuute taseme määramiseks läbi viia põhjalik hindamine rangelt vastavalt riiklikele normidele, mis põhinevad haava seisundil, vigastava looma seisundil ja lapse enda immuunseisundil. (Tõendite tase: A, soovituse tugevus: tugev soovitus)

Kokkupuude marutaudiga toimub tavaliselt marutaudi peremeesloomade kriimustuste ja hammustuste, katkiste naha või limaskestade kaudu, mis puutuvad kokku peremeesloomade sülje ja eritistega. Harvadel juhtudel võib marutaudiviirusnakkuse kokkupuuteviisiks olla ka elundite siirdamine ja aerosoolide sissehingamine (nt laboratooriumides suures kontsentratsioonis marutaudiviirust sisaldavad operatsioonimaterjalid või tegevus koobastes, kus on marutaudi nahkhiirte tihedus) [18].

Vastavalt "Marutaudiga kokkupuute vältimise ja kõrvaldamise tööde spetsifikatsioonide (2023. aasta väljaanne)" sätetele on kokkupuude marutaudiga jagatud kolme tasandisse, kusjuures erinevatel tasemetel on võetud erinevad juhtimismeetmed [3]:

I astme kokkupuude: loomadega kokkupuutumine või nende toitmine või terve naha lakkumine. Need, kes on kindlaks teinud, et neil on kokkupuude I astmega, peaksid puhastama kontakti ilma meditsiinilise abita.

II astme kokkupuude: paljas nahk on kergelt hammustatud või väikesed kriimustused/marrastused ilma ilmse verejooksuta. II astme kokkupuude nõuab haavahooldust ja marutaudivastast vaktsineerimist. Tõsise immuunpuudulikkusega II astme kokkupuute korral või II astme kokkupuutel pea ja näoga, kui vigastava looma tervislikku seisundit ei ole võimalik kindlaks teha, peab juhtimine järgima III taseme kokkupuuteprotokolle.

III astme kokkupuude: ühekordsed või mitmekordsed nahahammustused või kriimustused või katkise naha lakkumine või sülje või kudedega saastunud lahtised haavad või limaskestad või otsene kokkupuude nahkhiirtega. Need, kellel on kindlaks tehtud III tase kokkupuude, peavad läbima haavade ravi, marutaudi passiivsete immuniseerivate ainete süstimise ja marutaudivastase vaktsineerimise.

Eriti tuleb märkida, et "marutaudiga kokkupuute riski klassifikatsioon" ei ole samaväärne "haavade klassifikatsiooniga". Lisaks haava seisundi arvestamisele tuleb arvesse võtta ka vigastava looma omadusi ja kokkupuutuva inimese immuunstaatust [19].

Viimastel aastatel on mõned teadlased teinud ettepaneku määratleda IV astme kokkupuutena äärmiselt tõsine kokkupuude, nagu rasked hammustused peas, näol ja kaelas või mitmed hammustused kogu kehas, mis kliiniliste arstide arvates võivad suure tõenäosusega marutaudiviirust edasi kanda. Lisaks varajasele marutaudivastasele vaktsineerimisele tuleks läbi viia rangem haavahooldus ning kasutada inimese marutaudi immunoglobuliini (HRIG) või kehamassi järgi arvutatud marutaudivastase monoklonaalset antikeha (RmAb) täisdoosi [20]. Laste marutaudiga kokkupuute tunnuste põhjal on IV taseme kokkupuute klassifikatsioonil positiivne praktiline tähtsus raske marutaudi PEP puhul, millele lapsed on altid.

2. soovitus: Marutaudiga kokkupuutunud laste puhul tuleks haigusloo kogumisel lisaks lapse küsimisele küsida ka saatvaid täiskasvanuid. Lapse keha tuleb igakülgseks ja üksikasjalikuks füüsiliseks läbivaatuseks täielikult paljastada, et vältida vahelejäänud haavu. (Tõendite tase: B, soovituse tugevus: tugev soovitus)

Laste marutaudiriski klassifitseerimisel ja hindamisel tuleb märkida olulisi tunnuseid, mis eristavad laste marutaudiga kokkupuudet täiskasvanutest:

① Anamneesi kogumisel peaksid arstid lisaks lapselt küsimisele ka kaasasolevatelt täiskasvanutelt üksikasjalikult uurima vigastuse protsessi (nt loomarünnaku käivitaja, kas tegemist oli aktiivse rünnakuga, kas vigastada sai mitu inimest jne) ja looma vigastamist (näiteks loomaliik, kas ta oli järelevalve all, kas ta oli veterinaarvaktsineeritud).marutaudi vaktsiin, tervislik seisund jne). Samal ajal peaksid nad ka saatvatelt täiskasvanutelt üksikasjalikult küsima lapse marutaudivastase vaktsineerimise ajaloo, teetanuse vaktsineerimise ajaloo ja põhihaiguste ajaloo kohta.

② Möödunud haavade vältimiseks on soovitatav lapse keha üksikasjalikuks füüsiliseks läbivaatuseks täielikult paljastada. Peamised uurimispiirkonnad hõlmavad karvadega kaetud alasid, kõrvade taga, sõrmede ja varvaste vahel, kõhukelme piirkonda ja muid kergesti tähelepanuta jäetud alasid.

③ Kuna lapsed pole nahkhiirte ohust teadlikud, puutuvad nad nahkhiirtega kokku suurema tõenäosusega kui täiskasvanud ning nahkhiirte kriimustused ja hammustused võivad olla tuvastamiseks liiga väikesed [21-23]. Seetõttu peaksid nahkhiirtega otseses kokkupuutes olevad lapsed olema väga valvsad. Isegi kui kokkupuutekohas ei nähta ilmseid naha- või limaskestakahjustusi, soovitavad nii WHO kui ka USA CDC ravi vastavalt III taseme kokkupuutele [2, 24].

IV. Laste marutaudiga kokkupuute haavade ravimise põhimõtted

Soovitus 3: Laste marutaudiga kokkupuutest tulenevate sügavate ja suurte haavade korral on soovitatav kastmiseks kasutada professionaalseid niisutusseadmeid ning enne niisutamist tuleks teha kohalik tuimestus. Sügavate ja suurte haavade korral peas ja näol või mitme haava korral kogu kehas võib kastmist teha operatsioonisaalis üldnarkoosis, kui tingimused seda võimaldavad. (Tõendite tase: A, soovituse tugevus: tugev soovitus)

Koera- ja kassihammustused on levinud loomavigastuste tüübid, kusjuures koerahammustused moodustavad umbes 85–90% ja kassihammustused 5–10%, mis on ka laste marutaudiga kokkupuute peamine põhjus [25–26]. Rasked koerahammustushaavad on tavaliselt keerulised, enamasti ilmnevad liitvigastused, nagu rebendid, torked ja muljumised. Mõned haavad näivad pinnal olevat terved, kuid nende all olevad kuded võivad rebenemise, muljumise või verevarustuse halvenemise tõttu devitaliseerida [27]. Võrreldes üldiste haavadega on neil suurem risk nakatuda, paraneda hilinenud ja tekkida patoloogiline arm [28]. Kassihammustused on tavaliselt torkehaavad, mis põhjustavad tõenäolisemalt sügavaid infektsioone, nagu abstsessid, püogeenne artriit ja osteomüeliit [29].

Haavahooldus pärast marutaudiga kokkupuudet hõlmab peamiselt haavade niisutamist, desinfitseerimist ja kirurgilist puhastamist, mis on PEP-i oluline komponent. Standardne haavahooldus ei saa mitte ainult ära hoida marutaudiviirusega nakatumist, vaid on ka oluline nurgakivi teiste patogeenidega nakatumise ärahoidmisel ja haavade paranemise soodustamisel.

Haavade niisutamine on pärast marutaudiga kokkupuudet haavade hooldamise esmane etapp. Hiina praegused marutaudiga kokkupuute vältimise ja kõrvaldamise tööspetsifikatsioonid nõuavad kõigi hammustus- ja kriimustuskohtade põhjalikku niisutamist umbes 15 minuti jooksul, kasutades seebivet (või muid nõrgalt aluselisi puhastusvahendeid, professionaalseid niisutuslahuseid) vaheldumisi jooksva veega teatud rõhu all, millele järgneb haava pesemine füsioloogilise soolalahusega ja lõpuks steriilse imava puuvillaga, et eemaldada jääkvesi või puhas vesi, et vältida jääkvedelikku. Professionaalsed niisutusseadmed suudavad hoida stabiilset veevoolu rõhku ja temperatuuri, muuta veevoolu suunda ja hõlbustada erinevate osade niisutamist, muutes selle sobivamaks laste marutaudiga kokkupuutest tulenevate sügavate ja suurte haavade niisutamiseks.

Kergetel haavadel, millel puudub ilmselge verejooks, on niisutamise ajal nõrk valu, kuid sügavate ja suurte raskete haavade puhul on niisutamise ajal tugev valu, mida lapsed tavaliselt ei talu. Haava niisutamise tõhususe tagamiseks on soovitatav kasutada rutiinset lokaalanesteesiat [3]. Kohaliku anesteesia ajal võib valu vähendada peenema nõela kasutamine naha läbitorkamiseks ja lokaalanesteetikumi aeglane süstimine koesse. Lisaks võib valu vähendada ka sobiva naatriumvesinikkarbonaadi lisamine lidokaiinile pH tõstmiseks [31]. Sügavate ja suurte haavade korral peas ja näol või mitme haava korral kogu kehas ei saa lapsed tavaliselt koostööd teha. Kui tingimused seda võimaldavad, võib haava loputada operatsioonisaalis üldnarkoosis [32]. Haava loputamiseks mõeldud üldanesteesia annab arstidele head tingimused iga haava hoolikaks niisutamiseks, et tagada niisutamise tõhusus, ning pärast loputamist saab teha järgnevat kirurgilist puhastamist, eriti haavade puhul, mis hõlmavad suuri naha- ja pehmete kudede defekte või kombineerituna oluliste närvi- ja veresoonte vigastustega [33].

4. soovitus: laste marutaudiga kokkupuutumisest tekkinud haavade, eriti pea- ja näohaavade puhul on soovitatav haavu sulgeda peamiselt nii palju kui võimalik, võttes aluseks näidustuste hindamise ja standardiseeritud haavahoolduse. Kui tingimused seda võimaldavad, võib teostada peened haavaõmblused. (Tõendite tase: A, soovituse tugevus: üldine soovitus)

Marutaudiga kokkupuutel tekkinud haavadel on tavaliselt kõrge nakkusoht. Nakkusriski tuleks põhjalikult hinnata mitme mõõtme põhjal, sealhulgas haavakoht, saastumise aste, aeg arstivisiidini, vigastava looma liik ja lapse üldine seisund. Madala nakkusriskiga haavade puhul tuleks haava esmane sulgemine võimalikult suurel määral läbi viia standardiseeritud haavahoolduse alusel [34–35]. Uuringud on näidanud, et hoolikalt valitud imetajate hammustushaavad võivad läbida esmase sulgumise, mille nakatumismäär on ligikaudu 6% [36].

Koera hammustushaavadel on suhteliselt madal nakkusoht. Praegu on mitmed randomiseeritud kontrollitud uuringud näidanud, et koera hammustushaavade esmane sulgemine pärast haavahooldust ei suurenda operatsioonijärgse haavainfektsiooni riski [37–39]. 2014. aasta metaanalüüs koerte hammustushaavade esmase sulgemise kohta näitas, et esmane sulgemine ei suurendanud nakatumise riski [40]. Kassi hammustushaavade nakatumise määr on palju suurem kui koerahammustuste korral, umbes 20–80%, ja need tekivad varem, nii lühikese aja jooksul kui mitu tundi pärast vigastust, seega tuleks kassihammustuste korral esmase sulgemisega olla ettevaatlik [41].

Vigastuskoha vaatenurgast on lastel suurem oht ​​pea ja näo kokkupuutele. Kuigi pea ja näo kokkupuutel on suur oht marutaudi tekkeks, on rikkaliku verevarustuse ja pea ja näo tugeva infektsioonivastase võime tõttu bakteriaalsete infektsioonide esinemissagedus pärast vigastust väike ning esmane sulgemine tuleks teha nii palju kui võimalik [40, 42].

Tavaolukorras paranevad laste nahahaavad kiiremini, kuid lastel alates 2. eluaastast kuni puberteediea lõpuni on suurem risk armide hüperplaasia tekkeks [43]. Halb haavade paranemine või ilmsed armid võivad teatud määral mõjutada laste vaimset tervist ja sotsiaalset kohanemisvõimet. Peenõmblusi tuleks teha nii palju kui võimalik, kui tingimused võimaldavad vältida armide teket. Peenõmblus põhineb kosmeetilise õmbluse põhikontseptsioonil, kusjuures südamikuks on kihiline haavaõmblus, et tagada pärisnaha ja epidermise peen apositsioon, ning epidermise apositsiooniga ei tohiks põhimõtteliselt tekkida pingeid [34]. Praegu on Hiinast teatatud ka rahuldavast operatsioonijärgsest kliinilisest toimest ja vähenenud nakatumise määrast koerte hammustushaavade primaarsete õmbluste puhul, mis aitab edukalt ära hoida näo deformatsiooni ja tõsiste armide teket lastel [44–45].

5. soovitus: laste marutaudiga kokkupuutest tekkinud haavade puhul on pärast haavahooldust soovitatav valida sobivad niisked paranemisplaastrid või rakendada alarõhuga haavaravi (NPWT) tehnoloogiat vastavalt haava seisundile, et soodustada haavade paranemist ja vähendada armide teket. (Tõendite tase: B, soovituse tugevus: üldine soovitus)

Winteri [46] uurimistulemused näitasid, et haavad paranevad kiiremini niiskes keskkonnas, olles seega teerajaja niiske paranemise teoorias. Niiske paranemise tuumaks on niiskete sidemete kasutamine haavade tihendamiseks, sooja, niiske ja vähese hapnikusisaldusega lokaalse keskkonna loomine, et soodustada haavade paranemist ja vähendada armide teket, mis on nüüdseks saanud rahvusvaheliselt tunnustatud standardseks haavaravimeetodiks. Niiskete sidemete hulka kuuluvad hüdrokolloidsidemed, alginaatsidemed, vahtsidemed jne. Kliinilises töös tuleb valida sobivad sidemed vastavalt erinevate sidemete omadustele ja konkreetsetele haavatingimustele [47-48]. Laste marutaudiga kokkupuutel tekkinud haavad, kui haava eriliik, sobivad ka niiskeks sidemeks [49].

Negatiivse rõhuga haavateraapia (NPWT) tehnoloogia on osutunud tõhusaks haavaravimeetodiks, mis võib soodustada haavade paranemist mitme mehhanismi kaudu [50]:

① Negatiivne rõhk läheneb aktiivselt haava servadele, vähendades oluliselt paranemiseks vajalikku kudede parandamise mahtu.

② Alarõhu tekitatud kudede pinge ja pinge võivad stimuleerida granulatsioonikoe kasvu ja soodustada kapillaaride teket.

③ Negatiivne rõhk võib haavadest kiiresti eemaldada suures koguses eksudaati ja põletikulisi aineid.

④ Negatiivne rõhk võib eemaldada nakkusohtlikud ained ja vähendada haavade bakterite arvu. Praegu on NPWT tehnoloogiat kasutatud koerte keeruliste hammustuste ravis heade tulemustega. Uuringud on näidanud, et võrreldes traditsiooniliste haavahooldusmeetoditega vähendab NPWT nakatumise määra ja lühendab taastumisaega [51].

6. soovitus: laste marutaudiga kokkupuutest tekkinud haavade puhul ei ole antibiootikume tavaliselt vaja. Suure infektsiooniriskiga haavade puhul on infektsiooni vältimiseks soovitatav kasutada pediaatriliste näidustuste korral antibiootikume. (Tõendite tase: A, soovituse tugevus: tugev soovitus)

On olnud vaidlusi selle üle, kas antibiootikume tuleks marutaudiga kokkupuutest tingitud haavade korral profülaktiliselt kasutada. Uuringud on näidanud, et madala riskiga koerahammustused (ei puuduta närve, veresooni, luid, kõõluseid, liigeseid jne), kui neid 8 tunni jooksul pärast vigastust põhjalikult niisutatakse ja puhastatakse, võivad need paraneda hästi ilma profülaktilise antibiootikumi kasutamiseta [52–53]. Praegu usub enamik teadlasi, et kõrge infektsiooniriskiga haavade korral on soovitatav kasutada profülaktilisi antibiootikume [18, 54].

Suure infektsiooniriskiga haavad hõlmavad järgmist:

① Muljuda vigastused, mis hõlmavad sügavaid kudesid;

② Torkehaavad (nt kassihammustused);

③ Haavad suletakse peamiselt pärast kirurgilist eemaldamist;

④ kätel, näol või suguelunditel asuvad haavad;

⑤ Haavad luude, liigeste või vaskulaarsete transplantaatide läheduses;

⑥ Haavad, mis paiknevad varasemates tselluliidipiirkondades või halva venoosse/lümfidrenaažiga piirkondades;

⑦ Raskete põhihaiguste ja immuunpuudulikkusega patsiendid;

⑧ Patsiendid, kes ei ole saanud haavaravi 8 tundi pärast vigastust jne [55].

Profülaktiliseks infektsioonivastaseks raviks tuleks kasutada laia toimespektriga antibiootikume, mis võivad katta vigastavate loomade, nagu koerad ja kassid (nt Pasteurella liigid, Capnocytophaga liigid ja anaeroobsed bakterid) suuõõne floora ja laste nahapinna floora (nagu Staphylococcus liigid, A-rühma streptokokid jne). Laste marutaudiga kokkupuutest tekkinud haavade puhul on profülaktilise infektsioonivastase vahendi esmaseks valikuks suukaudne amoksitsilliin/kaaliumklavulanaat 3–5 päevaks [54]. Amoksitsilliin / kaaliumklavulanaat on osutunud ohutuks ja tõhusaks erinevate laste nakkushaiguste korral ning annust tuleb vastavalt vanusele vastavalt kasutamisele juhistele kohandada [56]. Kui lapsed on amoksitsilliini suhtes allergilised, võib kaaluda ka teisi pediaatriliste näidustustega beetalaktaamantibiootikume. Pange tähele, et fluorokinoloonantibiootikumid on alla 18-aastastele lastele vastunäidustatud.

V. Lastel marutaudivaktsiini kasutamise põhimõtted

Soovitus 7: Marutaudiga kokkupuutunud lapsed peaksid saama marutaudivastast vaktsineerimist võimalikult varakult ning vaktsineerimiskava saab valida vastavalt vanusele ja kokkupuuteriskile. Alla 2-aastastel lastel peaks vaktsineerimiskohaks olema reie anterolateraalne lihas, vältides tuhara süstimist. (Tõendite tase: A, soovituse tugevus: tugev soovitus)

PEP tuleks alustada võimalikult kiiresti pärast kokkupuudet marutaudiga. Marutaudivastane vaktsineerimine on PEP-i põhimeede ja marutaudi ennetamise peamine vahend. Praegu on Hiinas peamiselt kolme tüüpi marutaudivaktsiinid, millel on erinevad rakusubstraatid: primaarne hamstri neerurakkude vaktsiin (PHKCV), puhastatud Vero raku vaktsiin (PVRV) ja inimese diploidrakkude vaktsiin (HDCV). Hiinas praegu heakskiidetud marutaudivaktsiinid, olgu siis kokkupuuteeelseks profülaktikaks või PEP-iks, manustatakse intramuskulaarse süstina ja olenemata täiskasvanutest või lastest on ühekordne annus 1 annus. "Marutaudiga kokkupuute vältimise ja kõrvaldamise töö spetsifikatsioonid (2023. aasta väljaanne)" lisasid 2-1-1 immuniseerimisskeemi (Zagrebi režiim: 1 annus kahes kohas päeval 0, 1 annus kumbki 7. ja 21. päeval) algse 5-annuselise immuniseerimiskava alusel (Esseni raviskeem: 1., 4. päeval, 1., 7. päeval, 1., 7. päeval). päev 28). Kõik heakskiidetud kvalifitseeritud vaktsiinid võivad kasutada 5-annuselist immuniseerimisskeemi, samas kui 2-1-1 immuniseerimiskava kehtib ainult marutaudivaktsiinide puhul, mis on Hiinas selle skeemi järgi heaks kiidetud [3, 30]. Lapsed, kes on uuesti kokku puutunud 3 kuu jooksul pärast marutaudivastase vaktsineerimise täielikku läbimist, ei vaja kordusvaktsineerimist. Lapsed, kes on uuesti kokku puutunud 3 kuud või rohkem pärast kogu ravikuuri läbimist, peaksid saama 1 annuse marutaudivaktsiini kordusvaktsineerimiseks vastavalt päeval 0 ja päeval 3.

Varasemad ulatuslikud uuringud on näidanud, et nii 2-1-1 immuniseerimisskeemil kui ka 5-annuselisel immuniseerimisskeemil on hea immunogeensus ja ohutus ning kõrvaltoimete esinemissageduses ei ole kahe raviskeemi vahel olulisi erinevusi [57-59]. Ühes uuringus osales aga 1109 eelkooliealist last, kes kasutasid 5-annuselist immuniseerimisskeemi ja 1267 last, kes kasutasid marutaudi vastu vaktsineerimiseks 2-1-1 vaktsineerimisskeemi. Kliinilisi sümptomeid täheldati 30 minutit pärast iga vaktsineerimist ning 24, 48 ja 72 tundi pärast immuniseerimist viidi läbi telefonijälgimine. Tulemused näitasid, et palavikureaktsiooni esinemissagedus pärast esimest 2 annust 2-1-1 režiimis oli oluliselt suurem kui Esseni raviskeemi esimese 1 annuse korral, mis võib olla seotud eelkooliealiste laste kiire ainevahetuse ja kehva temperatuuri reguleerimise võimega [60]. Teised uuringutulemused näitasid, et 2-1-1 immuniseerimisskeemi abil on võimalik saavutada kõrgemad neutraliseerivate antikehade tiitrid ja kõrgemad serokonversioonimäärad lühema ajaga [61], mis võib omada positiivset tähtsust kõrge riskiga kokkupuute korral, nagu kokkupuude pea ja näoga või mitmed haavad kogu kehas lastel. Seetõttu peaksid raviarstid põhjalikult analüüsima ja valima vaktsineerimiskava, lähtudes lapse vanusest ja kokkupuuteriskist.

Marutaudivaktsiinid peaksid vältima süstimist lapse tuharasse, kuna tuhara rasvakiht on paks, rasvkoes on suhteliselt vähe antigeeni esitlevaid rakke, mis võib mõjutada vaktsiini immunogeensust, ning tuhara mediaalsel küljel on istmikunärv, mis võib olla kahjustatud [62]. 2-aastastele ja vanematele lastele tuleb marutaudivaktsiini manustada õlavarre deltalihasesse. Alla 2-aastaste laste puhul, kuna deltalihas areneb hiljem kui anterolateraalne reielihas, peaks vaktsineerimiskohaks olema reie anterolateraalne lihas.

8. soovitus: marutaudiga kokkupuutunud laste puhul, kes saavad riikliku immuniseerimisprogrammi vaktsineerimise,marutaudi vaktsiinidtuleb manustada vastavalt tavapärasele immuniseerimisskeemile. (Tõendite tase: A, soovituse tugevus: tugev soovitus)

Praegu on kõik Hiinas turustatavad marutaudivaktsiinid inaktiveeritud vaktsiinid. Uuringud on kinnitanud, et inaktiveeritud vaktsiine võib manustada koos teiste vaktsiinidega (kas inaktiveeritud või nõrgestatud elusvaktsiinidega) mis tahes ajaintervalliga, ilma et see mõjutaks immuunvastuseid või suurendaks oluliselt kõrvaltoimete riske [63–64]. Mõned lapsed, eriti väikesed lapsed, on vaktsineerimisel immuniseerimisprogrammi alusel. Kui marutaudiga kokku puutub, tuleb viivitamatult alustada PEP-ga, sealhulgas vaktsineerida marutaudi vastu tavapärase ajakava kohaselt. Marutaudivastase vaktsineerimise ajal võib tavapärase immuniseerimiskava järgi manustada ka teisi vaktsiine, kuid marutaudivastane vaktsineerimine on eelistatud.

VI. Lastel marutaudi passiivse immuniseeriva aine kasutamise põhimõtted

Soovitus 9: Marutaudiga kokkupuutunud laste puhul, kui on vaja marutaudi passiivseid immuniseerivaid aineid, eelistatakse selgete pediaatriliste näidustustega tooteid, kui tingimused seda võimaldavad. (Tõendite tase: A, soovituse tugevus: tugev soovitus)

Marutaudi passiivsed immuniseerivad ained kuuluvad väljastpoolt omandatud marutaudiviirust neutraliseerivate antikehade hulka (RVNA), mis suudavad neutraliseerida viirusi lokaalselt haavade juures ilma organismi immuunreaktsiooni läbimata, kaitstes seeläbi keha infektsiooni eest enne autoimmuunbarjääri teket. Hiina marutaudiga kokkupuute vältimise ja kõrvaldamise töö spetsifikatsioonid (2023. aasta väljaanne) näevad ette, et III astme kokkupuutel, II astme kokkupuutel raske immuunpuudulikkusega või II taseme kokkupuutega peas ja näol, kui vigastava looma tervislikku seisundit ei ole võimalik kindlaks teha, tuleks marutaudi passiivseid immuniseerivaid aineid kasutada võimalikult varakult [3] standardsel viisil. Praegu hõlmavad Hiinas kliiniliselt kasutatavad marutaudi passiivsed immuniseerivad ained peamiselt inimese marutaudi immunoglobuliini (HRIG) ja marutaudiviiruse vastast monoklonaalset antikeha (RmAb).

HRIG on saadud inimverest ja seda on endeemilistes piirkondades tavaliselt vähe. Hinnanguliselt kasutab HRIG-i maailmas vähem kui 2% III astme kokkupuutega patsientidest [1]. Alates HRIG-i turustamisest 1974. aastal on aastate jooksul avaldatud uuringuid selle ohutuse ja tõhususe kohta, kuid lastel on HRIG-i kohta vähe uuringuid. Ainult üks kolmest USA turul olevast HRIG-tootest on avaldanud andmed laste ohutuse ja tõhususe kohta [65]. Hiinas HRIGi tootejuhiste pediaatriliste ravimite jaotistes on tavaliselt kirjas: "Selle toote kohta ei ole läbi viidud konkreetseid sihipäraseid uuringuid ning puuduvad süstemaatilised ja usaldusväärsed võrdlusdokumendid" või "Selle toote ohutus ja tõhusus lastel ei ole kindlaks tehtud. Kasutage selle toote kasutamisel arsti nõuandeid."

RmAb on uut tüüpi marutaudi passiivne immuniseeriv aine, mis on viimastel aastakümnetel välja töötatud ja toodetud kaasaegse geenitehnoloogia tehnoloogia abil. Arvatakse, et sellel on eelised, nagu kõrge puhtus, kõrge kaitsetõhusus, kõrge ohutus, vähesed kõrvaltoimed ja jätkusuutlik laiaulatuslik tootmine, millel on head väljavaated marutaudi PEP kliiniliseks kasutamiseks [66]. Praegu on Hiinas turustamiseks heaks kiidetud 2 RmAb toodet: Ormutivimab Injection (Xunke®) ettevõttelt North China Pharmaceutical ja Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) ettevõttelt Sinomab Biopharmaceutical. Kodus välja töötatud RmAb-na on Ormutivimab Injectioni antikeha geen pärit tervetelt vabatahtlikelt. See on täielikult inimese monoklonaalne antikeha, mis on valmistatud geneetilise rekombinatsiooni tehnoloogia abil. Võrreldes hiire monoklonaalsete antikehade ja inimese/hiire kimäärsete monoklonaalsete antikehadega või humaniseeritud monoklonaalsete antikehadega, mis on toodetud kunstliku modifitseerimise tehnoloogia abil, ei sisalda see hiire IgG geene ega heterogeensust, vähendades seega oluliselt kõrvaltoimete esinemissagedust. Ormutivimab Injection'i loomkatsed on kinnitanud, et selle neutraliseerimisvõime võib katta Hiina elanikkonna kõiki tänavaviiruse tüvesid [67], ja selle III faasi kliiniliste uuringute tulemused näitasid, et Ormutivimab Injection + vaktsiini rühma serokonversiooni määr 7., 14. ja 42. päeval oli kõrgem kui HR +6 vaktsiini rühmal [67]. Pärast turustamist viis Ormutivimab Injection läbi ka pediaatrilise III faasi kliinilise uuringu, mis näitas, et sellel kombineerituna marutaudivaktsiiniga on hea kaitsetõhusus ja ohutus III astme marutaudiviirusega kokkupuutunud alla 18-aastastel populatsioonidel [69]. 2024. aasta mais kiitis riiklik meditsiinitoodete amet heaks Ormutivimab Injectioni kohaldatava populatsiooni laiendamise 2-aastastele ja vanematele lastele.

Välismaiste uuringute kohaselt on RmAb kõrge puhtusega marutaudivastase IgG 1 tüüpi neutraliseeriva antikehana alla 2-aastastel lastel ohutu ja tõhus [70]. Hiinas läbiviidud Ormutivimab Injection III faasi kliinilises pediaatrilises uuringus osales uuringurühmas ka 2 alla 2-aastast last, kellel ei teatatud ühtegi ilmset kõrvaltoimet ja jälgimisperioodi jooksul ei tekkinud marutaudi. Samal ajal hõlmas Zemelvibart Mazoreltivimab Injection'i 0–17-aastases pediaatrilises kliinilises uuringus ka alla 2-aastaseid lapsi, seni pole ilmseid kõrvaltoimeid teatatud. Seetõttu võib alla 2-aastaste laste puhul, kellel on äärmiselt suur oht marutaudiga kokku puutuda, parema kaitse saamiseks kaaluda RmAb kasutamist nende eestkostjate täieliku teadliku nõusoleku alusel.

Soovitus 10: Lastele, kes on kokku puutunud marutaudiga ja kellel on kõrge kokkupuute risk (nt kokkupuude pea ja näoga) või kokkupuutel erikohaga (nt sõrmed, varbad, ninaots, kõrvakõrv ja meeste välissuguelundid jne) või halvasti talutavad valustimulatsioonid või kes läbivad riikliku immuniseerimiskava vaktsineerimise, kui vaja on marutaudi passiivset kaitsereaktsiooni, madalamaid immuniseerivaid aineid. PEP puhul on soovitatav vähem mõju teistele vaktsiinidele. (Tõendite tase: A, soovituse tugevus: tugev soovitus)

Laste enda omadused põhjustavad suurema riskiga kokkupuute, nagu kokkupuude pea ja näoga või mitmekordne kokkupuude kogu kehaga, samuti võimalikud hilinenud arstivisiidid, koostöövõimetu füüsiline läbivaatus ja haavade ravi pärast vigastust, millega kaasneb suurem risk marutaudi tekkeks, mis seab teatud väljakutsed standardiseeritud kokkupuutejärgsele ravile. Pea ja näo kokkupuute kõrge riski ja kiire progresseerumise põhjused on järgmised:

① Pea ja nägu on rikkalike närvidega ning viirused pääsevad lihaskoest kergemini närvidesse;

② Kesknärvisüsteemi lähedal, lühikese ajaga viiruse retrograadseks sisenemiseks (viiruse retrograadne difusioonikiirus on umbes 5-100 mm/d) [2, 71]. Korduv kokkupuude kogu kehaga on altid vahelejäänud haavadele ja siseneva viiruse hulk on suhteliselt suur, samuti on oht läbimurdeinfektsioonile.

RmAb eelised hõlmavad väiksemat mõju vaktsiinist põhjustatud aktiivsele immuunsusele ja suuremat kaitsetõhusust. Näiteks näitasid Ormutivimab Injectioni efektiivsuse ja ohutuse uuringu andmed laste III astme ekspositsioonipopulatsioonides, et 7. päeval oli Ormutivimab Injection + vaktsiini rühma serokonversiooni määr oluliselt kõrgem kui HRIG + vaktsiini rühmas ning 14. ja 42. päeval oli neutraliseerivate antikehade tase oluliselt kõrgem kui selle rühma mutivimab + vaktsiini rühmas. HRIG + vaktsiinirühm [69]. Seetõttu on suure kokkupuuteriskiga laste puhul RmAb-l ilmsed eelised HRIG-i ees.

Spetsiaalsed kokkupuutekohad, nagu sõrmed, varbad, ninaots, kõrvakõrva ja meeste välissuguelundid, ei ole kliinilises praktikas haruldased. Nendes kohtades on suhteliselt vähem nahaalust pehmet kudet ja need mahutavad vähem vedelikku, piirates passiivsete immuniseerivate ainete süstimisdoosi. Nendes kohtades tuleks kasutada maksimaalset vastuvõetavat kohalikku kogust, et vältida kahjulikke tagajärgi, nagu kompartmendi sündroom ja koenekroos. Kui pärast kõigi haavade süstimist jääb passiivset immuniseerivat ainet alles, tuleb see süstida vaktsiini süstekohast eemal asuvatesse lihastesse [3]. RmAb eelis seisneb selle kõrgemas tootekontsentratsioonis. Ormutivimab Injection on 200 RÜ/ml (soovitatav annus 20 RÜ/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab Injection on 6 mg/2 ml (soovitatav annus 0,3 mg/kg), HRIG aga 200 RÜ/2 ml (soovitatav annus 20 IU/kg). Sama kehakaaluga laste puhul võib RmAb kasutamine vähendada süstitava vedeliku kogumahtu 50% võrreldes HRIG-ga, võimaldades saada rohkem neutraliseerivaid antikehi lokaalselt spetsiaalsetes kohtades, parandades kaitset, vähendades samal ajal kohalikke kõrvaltoimeid.

Tänu RmAb kõrgele eriaktiivsusele, inimkehasse süstitavale väiksemale valgusisaldusele, madalamale viskoossusele ja füsioloogilisele osmootsele rõhule lähedasele osmootsele rõhule on lokaalsete valu kõrvaltoimete esinemissagedus väiksem kui HRIG [68]. Lastel on valustimulatsiooni suhtes üldiselt madal tolerants. Väiksema valuga RmAb kasutamine suurendab eeldatavasti laste passiivse immuniseeriva aine süstimist.

Yang Lei jt. [72] analüüsisid HRIG-i ja Ormutivimab Injectioni seondumisaktiivsust 6 nõrgestatud elusvaktsiiniga (tuuretõugete nõrgestatud elusvaktsiinid 1 ja 2, Jaapani entsefaliidi nõrgestatud elusvaktsiin, leetrite-mumpsi-punetiste kombineeritud nõrgestatud elusvaktsiin, külmkuivatatud hepatiit- või A-hepatiidi elusvaktsiin reassortant rotaviiruse nõrgestatud elusvaktsiin). Tulemused näitasid, et HRIG seostus erineval määral valitud 6 nõrgestatud elusvaktsiiniga, samas kui Ormutivimab Injection ei seondunud ühegi 6 nõrgestatud elusvaktsiiniga. See uuring viitab sellele, et HRIG-l on mittespetsiifiline seos nõrgestatud elusvaktsiinidega, mis võib mõjutada nõrgestatud elusvaktsiinide immuunmõju, samas kui Ormutivimab Injection ei mõjuta peaaegu üldse teisi vaktsiine. Seetõttu näevad praegused marutaudiga kokkupuute vältimise ja kõrvaldamise spetsifikatsioonid ning HRIG juhised selgelt ette, et muude nõrgestatud elusvaktsiinide manustamine tuleb pärast HRIG-i süstimist vastavalt vajadusele edasi lükata, kuid RmAb ei pea edasilükkamist kaaluma. Seetõttu, et vältida häireid immuunvastustes teistele vaktsiinidele, kui lapsed, kes läbivad immuniseerimisprogrammi vaktsineerimise nõrgestatud elusvaktsiinidega, puutuvad samaaegselt kokku marutaudiga ja kui on vaja passiivseid immuniseerivaid aineid, on PEP jaoks soovitatav RmAb.

Soovitus 11: Raske immuunpuudulikkusega marutaudiga kokkupuutunud laste puhul, olenemata sellest, kas nad on eelnevalt saanud marutaudi täisvaktsineerimise, tuleks lisaks standardiseeritud haavahooldusele ja marutaudi täisvaktsineerimisele selle kokkupuute korral kasutada ka marutaudi passiivseid immuniseerivaid aineid, kusjuures RmAb on soovitatav passiivse immuniseeriva vahendina. (Tõendite tase: A, soovituse tugevus: tugev soovitus)

Mitmed etioloogiad võivad lastel põhjustada tõsist immuunpuudulikkust, näiteks HIV-nakkusega lapsed, kelle CD4+ T-lümfotsüütide (CD4) arv ei vasta standarditele (alla 5-aastased: CD4 arv <25%; 5-aastased ja vanemad: CD4 arv <200 rakku/mm3) [73]. Sellistel lastel võib olla ebapiisav vastus marutaudivaktsiinidele. WHO soovitab kasutada optimaalset PEP-režiimi, mis hõlmab väga põhjalikku haava loputamist, täiskursust kvaliteetsete vaktsiinidega vaktsineerimist ja kvaliteetsete passiivsete immuniseerivate ainete kasutamist. Kui tingimused seda võimaldavad, saab RVNA-d tuvastada 2–4 ​​nädala pärast, et hinnata, kas on vaja täiendavaid vaktsiiniannuseid [2]. Praegused uuringud on leidnud, et RmAb-l on kõrge ohutus, väiksem mõju aktiivsele immuunsusele ja tugevam kaitsetõhusus, mistõttu soovitatakse seda selles olukorras optimaalse kaitse saamiseks esimese valikuna.

Soovitus 12: Kui marutaudiga kokkupuutunud lastel on palju haavu ja kehamassi järgi arvutatud marutaudi passiivsest immuniseerivast ainest ei piisa kõigi haavade imbumiseks ja süstimiseks, on soovitatav enne süstimist sobivalt lahjendada 0,9% naatriumkloriidi lahusega piisava mahuni. (Tõendite tase: A, soovituse tugevus: tugev soovitus)

Marutaudiga kokkupuutunud lastel, eriti väikelastel, on tavaliselt kergem kehakaal. Kui haavad on suhteliselt sügavad ja suured või kui kogu kehas on mitu haava, soovitavad WHO marutaudivaktsiini positsiooni dokumendid ja Hiina praegused marutaudiga kokkupuute vältimise ja kõrvaldamise tööspetsifikatsioonid mõlemad marutaudi passiivseid immuniseerivaid aineid sobivalt lahjendada 0,9% naatriumkloriidi lahusega, et tagada kõigi haavade hea infiltratsioon [1, 3]. Kui haavad jäävad ilma passiivseid immuniseerivaid aineid kasutamata, tekib läbimurdeinfektsiooni oht. Praegu puuduvad veel uuringud minimaalse kontsentratsiooni kohta, milleni HRIG ja RmAb saab lahjendada.

VII. Teetanuse ennetamise põhimõtted marutaudiga kokkupuute korral lastel

Soovitus 13: Marutaudiga kokkupuutuvad lapsed peaksid teetanust vältima vastavalt riiklikele normidele. (Tõendite tase: A, soovituse tugevus: tugev soovitus)

Enamik marutaudiga kokkupuutel tekkinud haavu on saastunud imetajate süljega ja kuuluvad kõrge riskiga teetanusega kokkupuutesse, eriti kassihammustustest põhjustatud torkehaavad, mida ei ole lihtne põhjalikult niisutada ja desinfitseerida, põhjustades tõenäolisemalt teetanust [74–75]. Uuringus vaadeldi ja analüüsiti 151 täiskasvanute teetanuse kirjandust, mis avaldati Hiinas 1. jaanuarist 2000 kuni 30. oktoobrini 2022, ning leiti, et loomade vigastustest põhjustatud teetanuse osakaal oli 4,71%, mis on vigastuste põhjuste hulgas 5. kohal [76]. Seetõttu on "Marutaudiga kokkupuute vältimise ja kõrvaldamise töö spetsifikatsioonid (2023. aasta väljaanne)" äsja lisatud teetanuse ennetamise kohta, mis nõuab, et marutaudi ennetamise ja kõrvaldamisega tegelevad kliinikud, kes peavad tegelema teetanuse ennetamise ja kõrvaldamisega, peavad olema varustatud teetanuse vaktsiinide ja nende passiivsete immuniseerivate ainetega ning kliiniku arstid peaksid marutaudiga kokkupuudet tavapärasel viisil ära hoidma.

Hiina alustas DTP vaktsiini lisamist riiklikusse planeeritud immuniseerimisse 1978. aastal. Välja arvatud äärmiselt erilised asjaolud (nt DTP vaktsiini saamata jätmine haiguse tõttu), on Hiina lastel praegu teetanuse põhiimmuniseerimine. Seetõttu ei pea riikliku tervishoiukomisjoni välja antud "Mitte vastsündinute teetanuse diagnoosimise ja ravi spetsifikatsioonide (2024. aasta väljaanne)" kohaselt alla 11-aastased marutaudiga kokkupuutunud lapsed, kellel on anamneesis teetanuse põhivaktsiin, kaaluma teetanuse ennetamist. Üle 11-aastastel lastel, kui aeg teetanuse toksoidi komponente sisaldava vaktsiini viimasest annusest selle vigastuseni on ≥5 aastat, kuid <10 aastat, peavad kõrge riskiga teetanuse kokkupuutega lapsed saama seekord 1 kordusvaktsiini doosi; kui aeg teetanuse komponente sisaldava vaktsiini viimasest annusest selle vigastuseni on ≥10 aastat, peavad kõik lapsed saama 1 kordusvaktsiini doosi; kõigis ülaltoodud olukordades pole teetanuse vastu passiivseid immuniseerivaid aineid vaja [77]. Alla 6 kuu vanuste laste puhul, kes ei ole teetanuse põhiimmuniseerimist läbinud, kui pärast hindamist on teetanuse ennetamine vajalik, võib ajutiseks ennetuseks kasutada teetanuse passiivseid immuniseerivaid aineid ning DTP vaktsiini ei soovitata eelnevalt manustada. Samaaegne süstiminemarutaudi vaktsiinja teetanuse vaktsiin on teostatav. Lokaalsete kõrvaltoimete esinemissageduse vähendamiseks võib neid kahte vaktsiini süstida vastavalt vasakusse ja paremasse deltalihasesse; kui mingil põhjusel (nt marutaudi vaktsineerimiseks 2-1-1 immuniseerimisskeemi kasutamine) tuleb neid süstida samasse deltalihasesse, peavad kahe vaktsiini vaktsineerimiskohad olema üksteisest vähemalt 2,5 cm kaugusel [3].

VIII. Psühholoogiline sekkumine pärast marutaudiga kokkupuudet lastel

Soovitus 14: Soovitatav on pöörata tähelepanu marutaudiga kokkupuutunud laste vaimsele tervisele ja vajadusel läbi viia psühholoogiline sekkumine PTSD ennetamiseks. (Tõendite tase: B, soovituse tugevus: tugev soovitus)

Lisaks füüsiliste kahjustuste tekitamisele võib marutaudiga kokkupuude lastel mõjutada ka laste vaimset tervist, kuid seda on pikka aega tähelepanuta jäetud. Ameerika Ühendriikides läbiviidud uuring näitas, et enamik meditsiiniasutusi ei ole kehtestanud koerte poolt hammustatud laste psühhosotsiaalsete probleemide käsitlemise plaane ega sekkumismeetmeid [78]. Tavalised psühholoogilised tagajärjed pärast laste hammustamist koertelt on PTSD, künofoobia, luupainajad ning ärevussümptomid ja vältimiskäitumine [79], kusjuures PTSD on kõige levinum, eriti raskete hammustuste või pea ja näo hammustuste korral. Tavalisteks sümptomiteks on traumaatilised tagasilöögid, korduvad õudusunenäod, üldine ärevus ja ülivalvsus. Kui neid sümptomeid ei ravita, võivad need püsida aastaid, mõjutades tõsiselt laste sotsiaalset ja emotsionaalset arengut [80]. Zhan Zhiqun et al. [81] analüüsis tagasiulatuvalt 105 raskekujulise marutaudiga patsienti, keda raviti Guangxi Hiina Meditsiini Ülikooliga seotud rahvusvahelise Zhuangi Meditsiinihaigla loomavigastuste kliinikus 2020. aasta jaanuarist 2022. aasta detsembrini, leides, et suurim osakaal oli ≤14-aastastel lastel (43,8%). Üks aasta pärast vigastust jälgiti 40 neist lastest telefoni teel ja 9 lapsel (22,5%) oli UCLA PTSD-RI skoor ≥35, mis viitab võimalikule PTSD-le. Võimaliku PTSD korral olid vigastavad loomad enamasti koerad, vigastuskohad olid enamasti pea ja naispatsiente oli rohkem kui mehi. Seetõttu usuvad eksperdid, et marutaudiga kokkupuutunud laste vaimne tervis vajab tähelepanu, PTSD peaks olema valvas ja konsulteerima lastepsühholoogia ekspertidega, et aidata vajadusel võimalikult varakult psühholoogilist sekkumist.

See konsensus põhineb olemasolevatel kirjanduslikel tõenditel nii kodus kui ka välismaal, saavutades ekspertide konsensuse laste marutaudiga kokkupuute ennetamise ja kõrvaldamise kohta Hiinas. Selle sisu võib uute tõendite ilmnemisel veelgi ajakohastada. See konsensus annab soovitusi ainult kliinilisele meditsiinipersonalile ja sellel ei ole kohustuslikku jõudu. Erinevate piirkondade meditsiiniliste keskkondade erinevuste tõttu on enne selle konsensuse kasutamist vaja ühendada ka tegelikud kohalikud tingimused ja isiklikud soovid.